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??七種意外傷害不可報銷醫療費

??但是,如果參保人發生的意外傷害符合上述條件,但有下列情形之一的,其意外傷害醫療費用不納入社會醫療保險基金支付范圍:1.有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經過、虛假證明材料以及偽造外傷醫療文書等;2.實施吸毒、使用管制藥品(遵醫囑用藥除外)、打架鬥毆、醉酒滋事等違法行為所致的;3.除上述3、4項規定的情形外,應當由責任人負擔的;4.機動車道路交通事故;5.應當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的;6.應當由公共衛生負擔的;7.在境外發生的醫療費用。

??本市住院的意外傷害醫療費用,經社會保險經辦機構核準後,實行聯網即時結算。需到參保所屬地社保經辦機構辦理的,由個人先行墊付,治療結束後,攜帶門(急)診病歷、住院病歷復印件、費用匯總明細和有效票據等到參保所屬地的社會保險經辦機構辦理醫療費用的報銷手續。

??我市規定,參保人因意外傷害發生的住院醫療費用,由社會醫療保險基金按照社會醫療保險住院待遇標準支付。

四類意外傷害可報銷 聯網申報住院費核準即時結算

??其中,經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害,由責任人按照有關法律法規優先給予賠償,賠償額未達到社會醫療保險基金支付額度的給予補足差額。

??青島市人社局21日發佈瞭《社會醫療保險意外傷害保障管理辦法》,對我市職工社會醫療保險和居民社會醫療保險參保人的意外傷害保障管理、經辦和服務做出瞭具體規定。其中規定瞭參保人在無責任人情況下發生的意外傷害等四類情形可納入社埔心建地貸款會醫療保險基金支付范圍。

??六類情況需到參保地社保機構報銷

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??聯網申報醫療費可即時結算

??參保人在定點醫療機構住院發生的統籌支付范圍內醫療費用,起付標準以上的部分,由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付:職工社會醫療保險參保人在一、二、三級定點醫療機構住院,年度累計在4萬元以下的部分,退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%,退休(職)後支付比例分別為95%、94%、93%;年度累計4萬元以上的部分,退休(職)前統一支付比例為95%,退休(職)後統一支付比例為97%。居民社會醫療保險參保人在一、二、三級定點醫療機構住院,一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%;少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮衛生院(社區衛生服務中心)住院,支付比例提高5個百分點。

??少年兒童、大學生因意外傷害發生的門急診醫療費用,社會醫療保險統籌支付范圍內超過100元以上的部分,由基本醫療保險基金按照90%的比例支付,年度最高支付2000元。享受獨生子女待遇的少年兒童,基本醫療保險基金支付比例增加5個百分點。

??少兒大學生門急診每年最高報2000元

??參保人應在住院48小時內(節假日順延),填寫《青島市社會醫療保險意外傷害申請表》並辦理住院聯網申報手續。定點醫療機構醫保辦對參保人填寫的《青島市社會醫療保險意外傷害申請表》確認後,上傳意外傷害發生經過和病情摘要等信息。

??需要到參保所屬地社保經辦機構辦理意外傷害報銷手續的情形:一是少年兒童、大學生因意外傷害發生的門急診醫療費用;二是在異地發生的;三是經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害,責任人按有關法律法規先行賠償後,由參保人承擔責任部分的;四是因他人違法行為導致參保人傷害的刑事或治安案件,經人民法院判決、裁定後,責任人未能全部賠償的或自傷害發生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的;五是其他經人民法院判決、裁定後,責任人未能全部賠償的;六是欠費補報的。

內容來自sina新聞

??我市規定,參保人因下列情形發生的意外傷害醫療費用,可納入社會醫療保險基金支付范圍:1.參保人在無責任人情況下發生的意外傷害;2.經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害;3.因他人違法行為導致參保人傷害的刑事或治安案件,經人民法院判決、裁定後,責任人未能全部賠償的或自傷害發生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的;4.其他經人民法院判決、裁定後,責任人未能全部賠償的。

??需要註意的是,參保人發生意外傷害,自事故發生之日起1年內未提出待遇支付申請的,社會保險經辦機構不再受理。因案件訴訟或偵破等,能提供有關部門證明的除外。符合校方責任保險的,需要先申請校方責任保險理賠。理賠結束後,攜帶門(急)診病歷、住院病歷復印件、費用匯總明細、有效票據復印件和校方責任保險理賠單原件到社會保險經辦機構或其指定部門辦理報銷手續。校方責任保險按照有關規定優先給予賠償後,賠償額未達到社會醫療保險基金支付額度的給予補足差額。

新聞來源http://qd.house.sina.com.cn/news/2015-01-22/0824596382319875新北板橋農地貸款0699421.shtml

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